Emponzoñamiento ofídico

http://www.lapatilla.com/site/2011/11/11/dos-nuevos-casos-de-mordedura-de-serpiente-en-zulia/

"Luego de ver este artículo pensé que sería interesante recordar y repasar el emponzoñamiento ofídico, en realidad es importarte meditar que a cualquier médico que esté de guardia sea en consultorio, en ambulatorio, o en hospitales nos puede llegar un caso como éste, y como expresa en la noticia, hubo dos casos de mordedura de serpiente en la región, pero en hospitales distintos, cual sea la situación o lugar tenemos que afrontar éste o cualquier tipo de casos, pero vayamos al grano", definamos:

•Emponzoñamiento: inoculación en el cuerpo humano de una toxina elaborada por un animal o insecto a través de mordedura o picadura, que es capaz de producir efectos tóxicos en el organismo que se traducen en daño parcial o total del mismo.

Serpientes, distribución en nuestro país 

Serpientes Venenosas y

No Venenosas

Corales verdaderas y falsas

CORALES VERDADERAS	CORALES FALSAS
Dientes grandes (colmillos) presentes en la parte anterior superior de la boca y dispuestos perpendicularmente a ella.	No hay colmillos, sino una serie de dientes pequeños en la maxila superior.
La cabeza no se destaca del cuello.	La cabeza se destaca del cuello o no.
Los anillos negros son completos, cubren también el vientre.	Los anillos negros completos o no.
Ojo pequeño usualmente.	Ojo grande o pequeño.
Número impar de anillos negros entre 2 anillos rojos consecutivos (1 o 3 anillos).	Número par (2 o 4) o impar (1) de anillos negros entre 2 anillos rojos consecutivos.

                  

                                          

  Venenos de serpientes 

-Areas más afectadas:

 Extremidades (97,48%)

  1) Inferiores (82,74%)

   Pie (62,24%), Pierna (19,00%), Muslo (1,50%)

  2) Superiores (14,74%)

   Mano (12,90%), Antebrazo (1,84%) 

Emponzoñamiento Bothrópico

*Bothrops colombiensis:  (Mapanare).

 *Bothrops venezuelensis: (Tigra mariposa), Macagua, Cuatro narices.

Caracterizado por: Actividad proteolítica, coagulante y hemorrágica (hemorragia local y sistémica).

Sintomatología depende: Cantidad de ponzoña inoculada, edad de la serpiente, sitio de la mordedura y período de evolución.

Sintomatología:

Locales: -6 horas: Dolor, edema duro, calor y rubor.

                 -12 horas: Equimosis, ampollas, necrosis.

                 -24 horas: Adenomegalias dolorosas.

                 -más horas: Flictenas.

Sistémicas:-Hemorragias (gingivorragias, hematemesis epistaxis, hematuria macroscópica).

               -Anemia

                      -Taquicardia

                      -Hipotensión

                      -Hemorragias SNC.

Complicaciones Locales: Infección, celulitis y absceso por contaminación bacteriana.

Complicaciones Sistémicas: I.R.A. 

                                                       En gestantes: Aborto

Emponzoñamiento Crotálico

*Crotalus: serpientes de cascabel. 

Caracterizado por: La ponzoña crotálica es esencialmente coagulante, neurotóxica, nefrotóxica y miotóxica.

Sintomatología:

 Locales: -Edema discreto

               -Ausencia de dolor = Mínima intensidad

Sistémicas: -Oftalmoplejia

                   -Diplopía

                   -Flacidez de la musculatura facial.

24 horas: -Orina oscura

            -Oliguria

            -Anuria

            -Insuficiencia Renal.

-Complicaciones: -IRA  (Acción nefrotóxica)

                           -Mioglobinuria

                           -Hipotensión Arterial

                           -Trastornos metabólicos

                           -Alteraciones con necrosis

                           -Insuficiencia respiratoria.

Emponzoñamiento Lachésico

*L. muta muta: (Cuaima, concha de piña) o verrugosa.

Caracterizado por: Actividad coagulante, Proteolítica, Vasculotóxica, Neurotóxico.

Sintomatología:

 Locales: Dolor, edema, ampollas, hemorragia, necrosis.

Sistémicas: -Náuseas

                  -Vómitos

                  -Sialorrea

                  -Dolor abdominal (Espasmódico)

                  -Diarrea (Hemática)

                   -Bradicardia

                   -Hipotensión, visión borrosa

                   -Disartria

                   -Disfagia.

Emponzoñamiento Micrúrico

*familia: Elapidae   

*Género: Micrurus(Corales)

Caracterizado por:  Neurotóxica, a veces miotóxico, provocan parálisis de tipo flácida.

Sintomatología: 

                 -Ausencia de dolor

                 -Edema o hemorragia en el sitio de la mordedura.

Algunas veces: Mareos, parestesias, sialorrea, dificultad para la marcha, ptosis palpebral, ardor ocular.

24 horas: -Disfagia, disartria, insuf. respiratoria (Musc. intercostales)

                  -Mialgias (Efecto miotóxico).

MANEJO GENERAL

En el lugar del emponzoñamiento:

* Alejar al paciente de la zona de riesgo.

* Aflojar la ropa, quitar relojes y anillos.

* Adecuada inmovilización de la extremidad.

* Mantener en reposo y evitar que el paciente se traslade por sí mismo.

* Nunca realizar incisiones ni torniquetes, ya que las enzimas proteolíticas, en el caso de emponzoñamiento bothrópico, actuarían en un sitio muy específico, con mayor riesgo de necrosis u otros daños locales. 

* Nunca Aplicar congelación con hielo.

*Evitar suministrar bebidas alcohólicas o fricciones cutaneas con productos del petróleo.

* No Administrar pócimas vegetales y/o aplicarlas localmente.

* Nunca Aplicar localmente el suero antiofídico (cerca del sitio de la mordedura). 

* Vía aérea debe estar permeable, O2, y signos vitales Hay que evaluar constantemente al paciente, debido a que puede tener valores anormales, (Pulso, tensión arterial, respiración, funcionalismo renal, son los signos que hay que evaluar.)

* Para emponzoñamientos Crotálico y Micrúrico hay que evaluar constantemente la respiración, por tener estas ponzoñas efectos neurotóxicos, teniendo como consecuencia insuficiencias respiratorias agudas.

* A veces se hace necesario aplicar estimulantes respiratorios para mejorar las condiciones respiratorias del paciente.

* Limpieza de la herida inicialmente se realiza con agua y jabón.

* La desinfección del lugar de la mordedura,  Se debe realizar correspondiente a la zona de la mordida y al resto del miembro, ya que ésta puede ser puerta abierta para agentes patógenos que pueden complicar el cuadro clínico con infecciones bacterianas secundarias. No se deben usar antisépticos que coloreen la piel como (las soluciones yodadas) porque enmascaran signos importantes que es necesario vigilar.

* Utilizar  agua oxigenada o alcohol.

* Acceso venoso periférico (VIV).

* Toma de muestras de exámenes paraclìnicos:

•Tiempo de coagulación - PT  - PTT

•Fibrinògeno

•Hematologia completa

•Electrolitos sèricos

•Urea – creatinina

•Ceatininfosfokinasa (CKP) – Deshidrogenasa làctica

•Uroanalisis

•Analgesia, Se administran usualmente en las primeras horas del emponzoñamiento, los analgésicos suprimen el dolor y bajan la fiebre, dándole tranquilidad al paciente ya que pasa por un estado de desesperación y ansiedad, por eso se deben administrar preferiblemente por vía intravenosa.

* Movilización precoz y elevación a 45º de miembro afectado.

* En la presencia de vómitos, diarreas, sudoraciones y hemorragias comprometen el balance hídrico y electrolítico del paciente, al igual que la presencia de ponzoña en la sangre obligan a controlar y reponer estas pérdidas y diluir el efecto nocivo de la ponzoña, por eso se hace necesario administrar sueros glucosados, isotónicos fisiológicos por vía intravenosa.

* Si se hace presente el shock, combatirlo administrando Succinato de Hidrocortisona, en dosis de 500-1000 mgrs, directamente por vía intravenosa.

* La prevención del tétanos es indispensable, tanto en los casos de mordedura de un animal ponzoñoso, como en cualquier tipo de herida contaminada con tierra.

*Se aplica la corticoterapia generalmente en los casos de emponzoñamiento bothrópico, como una forma de combatir el edema que se presenta en el miembro afectado, éste también se le conoce como Fasciotomía Química, se utiliza Dexametasona, en dosis de 4-8 mgrs. por vía intravenosa cada 6-8 horas.

* Las infecciones por agentes microbianos no son frecuentes en presencia de veneno ofídico, sólo es necesario mantener la zona afectada limpia de acuerdo a normas mínimas de asepsia.

* Se administrarán antibióticos si la infección se presenta, según algunos estudios realizados, existe un bajo porcentaje de infección en los casos de emponzoñamiento ofídico por lo que no se justifica el uso sistemático de antibióticos en forma profiláctica, si se presentan complicaciones locales, tomar muestra para cultivo y antibiograma, por punción de los abscesos y con hisopo de la secreción de las ulceraciones, cuando se presente una infección, utilizar antibiótico de acuerdo al antibiograma o, mientras se obtiene el resultado del mismo, comenzar con Ciprofloxacina o una quinolona semejante, La PENICILINA no es de elección como antibiótico, ya que los gérmenes comunmente presentes no son sensibles a la misma.

SUEROTERAPIA ANTIOFIDICA

Los sueros antiofidicos son preparaciones obtenidas de sueros animales (caballos inoculados con ponzoña), que contienen anticuerpos específicos al tipo de ponzoña contra la cual fue preparado y capaces de neutralizar sus efectos nocivos.

La meta que persigue la terapia, después de ocurrido el accidente, es impedir o detener la absorción de la ponzoña, neutralizar la ponzoña penetrada y curar la afecciones anexas por medios terapéuticos comunes y específicos.
Se puede utilizar la vía subcutanea solamente, como también la mitad de la dosis por vía intravenosa y la otra mitad por vía subcutánea, o toda la dosis por vía intravenosa. Todo depende del estado del paciente y la experiencia del médico tratante.
La administración intravenosa es la más recomendada por su inmediata acción neutralizadora.
La administración del suero antiofídico debe hacerse antes de las 6 horas, después de ocurrida la mordedura de la serpiente. Los casos de necrosis cutáneas y algunas muertes ocurren en aquellos pacientes en que se les administró más tardíamente el suero antiofídico.
Los niños deben recibir igual dosis que los adultos.
No importa si se aplica más cantidad de suero de la debida, lo que es grave es que aplique en una cantidad insuficiente.
El Suero Antiofídico Polivalente (producido en Venezuela solamente por la Facultad de Farmacia de la U.C.V.) debe ser utilizado racionalmente, no en todo paciente que manifieste haber sido mordido por una serpiente, sino en el que presente la clínica del accidente ofídico.
Es de destacar que el Suero Antiofídico Polivalente se utiliza solamente para neutralizar las veninas inoculadas por serpientes Mapanares (Bothrops) y Cascabeles (Crotalus).
Antes de aplicar el suero se debe practicar la prueba de sensibilidad al suero antiofídico por víaintradérmica.

Es el tipo de emponzoñamiento producido por una serpiente del género Bothrops (Mapanare, Macaurel, Guayacán, Cuatro Narices, etc.).
La dosis inicial del suero debe ser en cantidad suficiente para neutralizar 100 mgrs. de venina bothrópica (5 frascos = 50 cc.). Es de resaltar que 1 cc. de suero neutraliza 2 mgrs. de venina bothrópica.
Dosis complementarias: Se puede repetir la misma dosis (5 frascos) a las 4-6 horas si persiste el sangramiento, para neutralizar la venina que aún sigue circulando y que consume fibrinógeno.
Si no existe la posibilidad de trasladar, a tiempo, al paciente a un hospital o centro de salud:
Inyectar la totalidad del suero por vía subcutánea en la cara externa del muslo o en laregión interescapular.
Si el paciente es atendido en un hospital o en un centro de salud:
Aplicar 200 mgrs. de Succinato de Hidrocortisona, inyectados directamente en la vena, previamente a la administración del suero antiofídico.
Si no hay antecedentes alérgicos o la prueba de sensibilidad es negativa, se admistra la Dosis Inicial: 50 cc. diluidos en 450 cc. de solución glucosada al 5%, intravenosa a 60 gotas por minuto, para pasar en 3 horas.
Si el caso es muy severo se pueden indicar 100 cc. (10 frascos). Administrar 20-30 cc. directamente en la vena y el resto diluido en 450 cc. de solución glucosada al 5%, a goteo rápido.
Si hay antecedentes alérgicos, efectuar la prueba de sensibilidad y de ser necesario proceder a la desensibilización del paciente.

SUERO ANTIOFIDICO ESPECIFICO:

Serpiente de Cascabel:
La dosis inicial del suero debe ser en cantidad suficiente para neutralizar 75 mgrs. de venina crotálica (5 frascos = 50 cc.). Es de resaltar que 1 cc. de suero neutraliza 1,5 mgrs. de venina crotálica.
Dosis complementarias: Están condicionadas a la evolución del cuadro neurológico y con administración cada 4-6 horas, en cantidades hasta similares a la dosis inicial.
Si no existe la posibilidad de trasladar, a tiempo, al paciente a un hospital o centro de salud: inyectar la totalidad del suero por vía subcutánea en la cara externa del muslo o en la región interescapular.

Si el paciente es atendido en un hospital o en un centro de salud: Aplicar 200 mgrs. de Succinato de Hidrocortisona, inyectados directamente en la vena, previamente a la administración del suero antiofídico.

Si no hay antecedentes alérgicos o la prueba de sensibilidad es negativa, se admistra la Dosis Inicial: 50 cc. diluidos en 450 cc. de solución glucosada al 5%, intravenosa a 60 gotas por minuto, para pasar en 3 horas.
Si el caso es muy severo se pueden indicar 100 cc. (10 frascos). Administrar 20-30 cc. directamente en la vena y el resto diluido en 450 cc. de solución glucosada al 5%, a goteo rápido.
Si hay antecedentes alérgicos, efectuar la prueba de sensibilidad y de ser necesario proceder a la desensibilización del paciente.

Serpiente de Coral:
El tratamiento del emponzoñamiento micrúrico debe ser a base de suero estrictamente específico, empleando en tales casos el suero antimicrúrico preparado por el Instituto Butantan del Brasil, o el producido en el Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica.
Este suero se dispone de algunas dosis en el Instituto de Medicina Tropical de la U.C.V. o en el Grupo O.R.O. en Valencia.
En caso de obtener el suero, debe aplicarse una dosis inicial de 50-100 cc. (Butantan) o 3 frascos viales (Clodomiro Picado) diluidos hasta 500 cc. en solución glucosada al 5%, por vía intravenosa. Generalmente no hacen falta dosis complementarias.
A falta de suero, el único tratamiento terapéutico que se debe seguir es el de mantener al paciente respirando y libre de secreciones hasta que cese la acción de la toxina por agotamiento o eliminación. Esto se puede lograr mediante la intubación o la traqueostomia, manteniendo al paciente bajo respiración artificial y libre de secreciones, preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

      "Cabe destacar que aunque no es un blog tan entretenido, hasta puede ser largo y tedioso para algunos, bueno en realidad el fin de esta publicación es de manera informativa y educativa, donde ésta ponencia afirma que la fauna de nuestro país es hermosa, pero también puede ser letal, y así complicarnos una guardia.

       Bueno para nuestro orgullo el suero antiofidico polivalente es fabricado en nuestro país como también algunos otros tipos de suero antiofico lo realizan en Chile, Brasil entre otros, y como dice bien claro no se puede utilizar a todo aquel que haya sido mordido por una serpiente, también hago resaltar sobre las creencias de como tratar las mordeduras, como ejemplos de torniquetes, de pócimas de la abuela, de colocar "miche" (licor), de "chupar" la herida, eso son mitos de películas, y hay que evitar sobre cualquier cosa el uso de todas estas contraindicantes, no podemos vivir en la ignorancia, ahora bien hay que tener en cuenta que hay que respetar a todos aquellos que se manejan en el área rural y muy sabiamente evitar todas estas maniobras equivocadas en el paciente, ante todo la integridad del mismo, respetando su cultura y sus creencias, para llevar con éxito salvar la vida de éste, y no solo hago este comentario para los que estamos en el área de salud, también hago esta reflexión a todo aquel que logre tener el conocimiento, teniendo en cuenta que no es para que traten al paciente (cosa que no pueden ni deben hacer) pero si pueden realizar medidas generales mientras llega el personal profesional para el traslado del paciente a un centro médico y ser atendido adecuadamente.

                                                             Sin mas que decir, solo:

                                                                                                            Gracias totales."